Ärztlicher Beirat DMSG Landesverband Bayern

Einleitung
Mittlerweile scheint es um das neuartige Coronavirus etwas ruhiger zu werden. Die Zahl der Neuinfektionen sinkt und damit die Zahl der infizierten Menschen. Dementsprechend konnten in den vergangenen Wochen bereits zahlreiche Einschränkungen des täglichen Lebens zurückgenommen werden. Nichtsdestotrotz zeigen jedoch die Meldungen über „Corona-Ausbrüche“ an verschiedenen Orten, dass es weiterhin wichtig ist, vorsichtig zu sein. Mit Blick auf zahlreiche europäische und nicht-europäische Länder wurde aber auch klar, dass durch die erheblichen Eingriffe in unsere Bewegungsfreiheit und Selbstbestimmung viele schwere Infektionen und Todesfälle sowie die Überlastung unseres Gesundheitssystems verhindert werden konnten.

In den bisherigen Monaten der Corona-Pandemie wurde weltweit eine fast unüberschaubare Menge wissenschaftlicher Fakten zusammengetragen, so dass unser Wissen über das Virus, seine Verbreitungswege, die ausgelösten Immunreaktionen im menschlichen Körper, Komplikationen, Behandlungsmöglichkeiten und vieles mehr nahezu „explodiert“ ist. Dies gilt auch für die Auswirkungen des neuartigen Coronavirus auf das Nervensystem sowohl zuvor gesunder Menschen als auch solcher, die zum Zeitpunkt einer Infektion bereits an neurologischen Erkrankungen, wie beispielsweise einer MS, litten.
 
Covid-19 und Multiple Sklerose
Zu Beginn der Pandemie war es naturgemäß nicht möglich, auf gesichertes Wissen über Häufigkeit, Schwere oder Verlauf von Corona-Infektionen bei MS-Betroffenen zuzugreifen. Das hat sich zwischenzeitlich jedoch geändert.
Die möglichen Gefahren der zahlreichen Immuntherapien im Angesicht einer SARS-CoV2-Infektion konnten jedoch bereits im März und April 2020 recht gut eingeschätzt werden. Grund hierfür ist, dass die Mechanismen von Virusinfektionen bei MS-Betroffenen und vor allem auch die Wirkungsweise der einzelnen immuntherapeutischen Medikamente schon seit langem gut bekannt sind. Diesen Kenntnissen also waren die schon bald veröffentlichten Empfehlungen zur Immuntherapie bei MS in Corona-Zeiten zu verdanken. Diese wurden übrigens mit gleichem oder nahezu gleichem Inhalt in praktisch allen Ländern mit vielen MS-Betroffenen veröffentlicht.

Bislang wurden bereits über 60 wissenschaftliche Arbeiten veröffentlicht, die sich mit den Mechanismen und Auswirkungen des neuartigen Coronavirus auf MS-Betroffene beschäftigen (Stand 19.6.2020). So wurden bereits in diesem April 232 MS-Betroffene in 38 italienischen MS-Zentren untersucht. 57 dieser Patienten waren im Coronavirus-Test positiv und 175 zeigten typische Symptome von COVID-19 ohne positive Testergebnisse. 223 Patienten (95%) hatten einen milden Verlauf, 4 Betroffene (2%) zeigten schwere Symptome (Lungenentzündung) und 6 Patienten (3%) waren lebensbedrohlich erkrankt. 5 der 6 letzteren Patienten verstarben. Diese Patienten hatten neben der MS alle andere Risikofaktoren und bereits eine lange MS-Erkrankungsdauer. Insgesamt lag in dieser Studie der Prozentsatz der Todesfälle in etwa so hoch wie bei Menschen ohne MS.

Zu einzelnen Immuntherapien wurden ebenfalls erste Daten publiziert: Beispielsweise wurde über 5 Patienten berichtet, die mit Teriflunomid (Aubagio®) behandelt wurden und deren Behandlung trotz einer Coronavirus-Infektion fortgesetzt wurde. Diese Betroffenen erlitten keine neuen MS-Schübe und überstanden die COVID-19-Erkrankung ohne Behandlung im Krankenhaus innerhalb kurzer Zeit.

Für Fingolimod (Gilenya®) wurden ähnliche Krankheitsverläufe berichtet, auch wenn in einem Fall ein schwerer Verlauf von COVID-19 aufgetreten ist.
In einer weltweiten Zusammenstellung von MS-Betroffenen unter Behandlung mit Ocrelizumab (Ocrevus®) wurde bei 100 MS-Erkrankten ein positiver Coronavirus-Test oder klinischer Verdacht auf COVID-19 ermittelt. Diese Patienten zeigten sowohl leichte als auch in 13 Fällen schwerere Symptome; sie wurden zu Hause oder im Krankenhaus behandelt, wenige von ihnen auch auf der Intensivstation. Todesfälle bei diesen Betroffenen wurden glücklicherweise nicht berichtet. Ähnliche Erfahrungen ergaben sich aus weiteren kleineren Studien zu MS-Patienten unter Therapie mit Ocrelizumab und dem Vorläufer-Medikament Rituximab.

Aus einem Zentrum in Mailand/Italien wurde außerdem eine 25-jährige Patientin beschrieben, die mit Alemtuzumab (Lemtrada®) behandelt wurde. Sie wurde positiv für SARS-CoV2 getestet, zeigte lediglich leichte Symptome von COVID-19, war in häuslicher Quarantäne und nach etwa 10 Tagen wieder gesund. Ähnliches wurde für einen Fall aus Chile berichtet, obwohl Alemtuzumab hier zu einem deutlichen Abfall der Lymphozyten geführt hatte.

Da bei allgemein schweren Verläufen von Covid-19 häufig eine überschießende Immunreaktion beobachtet wurde, wurde in diesen Fällen (ohne MS) oft versucht, das Immunsystem zu unterdrücken. Erste Studien zeigen, dass eine Kortisontherapie mit Dexamethason oder eine Immuntherapie mit Tocilizumab die Sterblichkeit durch Covid-19 verringern könnten.

Aus diesen ersten wissenschaftlichen Informationen können, mit aller gebotenen Vorsicht, folgende Schlüsse gezogen werden:
 

• Menschen mit MS haben vermutlich keine erhöhte Infektionsrate mit dem neuartigen Coronavirus.
• Diejenigen MS-Betroffenen, die eine Infektion erlitten haben, haben diese bis auf sehr wenige Menschen gut überstanden, z.T. sogar trotz fortlaufender Immuntherapie.
• Die Sterblichkeit durch Covid-19 ist bei Menschen mit und ohne MS wahrscheinlich gleich hoch.
• Bei schweren Verläufen von Covid-19 können bestimmte immununterdrückende Therapien lebensrettend sein.
• Andererseits könnten andere stark immununterdrückend wirkende Therapien prinzipiell auch das Risiko für eine Infektion mit dem neuartigen Coronavirus oder einen schweren Covid-19 Verlauf erhöhen. Hygiene- und Isolationsmaßnahmen sind daher weiter wichtig.

Resumée
Insgesamt sehen wir jetzt also klarer. Die damaligen Vermutungen, die auf genauer Kenntnis des Immunsystems und der Wirkungsmechanismen der einzelnen Immuntherapeutika beruhten, haben sich im bisherigen Verlauf der Corona-Pandemie weitgehend bestätigt. Änderungen an den bisher gegebenen Empfehlungen sind derzeit also nicht erforderlich. Es sei hier auch erwähnt, dass ähnliche Empfehlungen auch für Menschen mit anderen Autoimmunerkrankungen, wie beispielsweise der rheumatoiden Arthritis, veröffentlicht wurden und die Erfahrungen hinsichtlich Häufigkeit von Infektionen und Infektionsverlauf denjenigen bei MS sehr ähnlich sind.

Generell sollte weiterhin gelten, Immuntherapien bei jeder/m einzelnen Betroffenen genau zu überlegen und das Für und Wider einer Fortführung oder eines Absetzens immer kritisch zu besprechen. In vielen Ländern einschließlich Deutschland sind mittlerweile größere Projekte angelaufen, in denen weitere Fragen zu MS und Covid-19 geklärt werden sollen. Aus den hieraus zu erwartenden Daten werden dann wiederum noch genauere Empfehlungen gegeben werden können. In diesem Sinne werden auch die Empfehlungen der DMSG Bundesverband (www.dmsg.de) in kurzen Abständen aktualisiert.

Zusätzlich stehen weiterhin auch die bereits im April vom Ärztlichen Beirat der DMSG Bayern gegebenen Empfehlungen zum Verhalten in Corona-Zeiten weiterhin zur Verfügung.

Prof. Ingo Kleiter und Prof. Thomas Henze für den Ärztlichen Beirat der DMSG Landesverband Bayern.